COVID19疫情下，重症兒童如何面對?

傳統的嚴重呼吸道病毒如流感病毒(influenza virus) 或呼吸道合體病毒(respiratory syncytial virus)，比較容易對年齡兩端的族群 (老人家或兒童) 發動致命攻擊，所以對於呼吸道病毒的侵襲，兒童防治往往是重點所在。但SARS-CoV-2病毒感染導致的COVID-19疾病，自2019年出現後已席捲全球，新的變種不斷出現，這是侵犯人類的一種全新病毒，流行情況卻顯示確診COVID-19的兒童相對少數，但已漸漸由2020年年中的13.4%升至最近的22.4% (見Nature雜誌今年9月9日的圖表)。COVID-19在兒童的整體嚴重度相對輕微，據美國疾病防控中心 (US Centers for Disease Control and Prevention) 的統計，因COVID-19而住院治療者，兒童 (小於18歲) 占比不到2%，最近研究顯示，這似乎是因為兒童的先天免疫(innate immunity) 反應對付SARS-CoV-2病毒感染的能力較好所致。

Source: American Academy of Pediatrics and the Children’s Hospital Association

然而，重症兒童感染SARS-CoV-2病毒，結果明顯與一般健康兒童不同，如癌症兒童與慢性心臟病兒童發生COVID-19肺炎的比率偏高、血液疾病兒童發生血液併發症的機會較高、有先天免疫 (innate immunity) 缺陷的兒童容易發生重度COVID-19等等，因此，在此特別討論重症兒童的COVID-19因應策略。

一、做好疫苗及其他防護措施

疫苗是目前避免大量COVID-19死亡或重症的最好方法，但並非預防SARS-CoV-2病毒感染的萬靈丹，尤其目前像alpha、delta等變種，即使如以色列疫苗高覆蓋率的國家，顯現兩劑疫苗覆蓋後，也僅讓感染率下降數月 (參閱Science雜誌8月20日的圖表)，但還好的是，似乎重症率與死亡率還是有壓制效果！

(GRAPHIC) K. FRANKLIN/SCIENCE; (DATA) H. RITCHIE ET AL., OURWORLDINDATA.ORG, 2020

1) 針對兒童重症病人照顧者的建議

對於與兒童重症病人有密切接觸的照顧者或是家庭成員，應該盡可能接種疫苗。即使已接種疫苗，仍須嚴格遵行個人防護措施，例如:戴口罩、勤洗手和維持社交距離等，並隨時注意防疫中心的指示。

2) 兒童重症病人本身的疫苗策略

目前僅有美國輝瑞BNT疫苗確認可以降低施打年齡到12歲以上，但更小年齡或其他疫苗也可能在將來開放施打。如符合疫苗適應症，可建議施打，目前仍認為利多於弊。注射時間應與主治醫師商討，一些原則如造血幹細胞移植後至少等3個月、強力化療等中性球恢復後、與重大手術至少間隔數天等。至於骨髓功能不全，如再生不良性貧血者，因有較多疫苗後血球降低或復發報告，需多方考量。

二、在COVID-19流行期間兒童重症病人的治療因應

1) COVID PCR陰性、身體狀況穩定者：建議比照重症疾病標準治療處理。

2) COVID PCR陰性、身體狀況不穩、疾病嚴重者：建議減強度治療重症疾病。

3) COVID PCR陰性、身體狀況不穩、疾病狀況許可：建議可延後治療重症疾病，待身體狀況改善。尤其是高強度治療，如異體造血幹細胞移植，建議跟主治醫師詳細討論後再施行。

4) COVID PCR陽性者：建議立即停止強力化療、隔離、風險高者立即住院治療，包括 (1) 血氧、血壓、續發感染監控及早期治療，(2) 立即給予抗病毒藥物 (remdesivir)、單株抗體雞尾酒療法(12歲以上目前可用casirivimab+imdevimab)，(3) 病情惡化時，抓適當時機給予類固醇 (dexamethasone)、抗細胞素藥物(tocilizumab anakinra)、或靜脈免疫球蛋白。

三、兒童的COVID-19相關多系統發炎症候群 (所謂Multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C) 處置

此嚴重症候群在SARS-CoV-2病毒感染的健康兒童發生率約萬分之三，這並非病毒急性感染導致的疾病，而可能是免疫調節失控的感染後併發症，引起的全身發炎性反應，多好發於兒童感染一個月後，其症狀表現可以像攻擊心臟的川崎病 (Kawasaki disease)、或像攻擊內皮系統的休克症 (shock-like)，這些病人大部分COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin、類固醇療法，追蹤心臟超音波等。

四、兒童發生所謂長期COVID症候群 (long COVID) 處置

最近一份報告，約14%的COVID-19感染超過三個月的年輕族群，在COVID初步康復後，仍出現持續的疲憊、思慮不清、焦慮、嗅味覺異常等症狀。罹患long COVID的病人，往往一系列的檢查找不到異常，初步推測也許跟免疫反應有關，多半不需要氧氣。目前沒有特定的治療方式，以症狀治療為主，可能需要多方專科一起來幫助病人。

五、兒童抗血栓藥物使用原則

由於COVID-19在成人常常引發嚴重血栓性併發症，使用抗血栓藥物在預防與治療極為常見與重要，一般而言，兒童體質相對抗血栓，但重症兒童很多情況會加重血栓風險，所以需要與主治醫師討論，權衡利弊，謹慎使用抗血栓藥物。

COVID-19依目前情況是會持續有不同變種的演進，如2020年後期出現的alpha變異株，在2021年初期成為主流，卻很快在最近被delta變異株取代 (參閱Science雜誌8月20日的圖表)，可預見的是SARS-CoV-2病毒變異仍會不斷發生，也許最終會走向流感化，重症兒童面對COVID-19疫情仍需持續關注及應變為要。

(GRAPHIC) N. DESAI/SCIENCE; (DATA) NEXTSTRAIN; GISAID

陳榮隆醫師綜合整理

圖片引用：

1)https://www.nature.com/articles/d41586-021-02470-1

2)https://www.science.org/content/article/grim-warning-israel-vaccination-blunts-does-not-defeat-delt

3)https://www.science.org/content/article/new-sars-cov-2-variants-have-changed-pandemic-what-will-virus-do-next