和信治癌中心醫院小兒腫瘤內科醫師 陳榮隆2021年9月13日已讀 4 分鐘COVID19疫情下，重症兒童如何面對?已更新：2021年10月15日傳統的嚴重呼吸道病毒如流感病毒(influenza virus) 或呼吸道合體病毒(respiratory syncytial virus)，比較容易對年齡兩端的族群 (老人家或兒童) 發動致命攻擊，所以對於呼吸道病毒的侵襲，兒童防治往往是重點所在。但SARS-CoV-2病毒感染導致的COVID-19疾病，自2019年出現後已席捲全球，新的變種不斷出現，這是侵犯人類的一種全新病毒，流行情況卻顯示確診COVID-19的兒童相對少數，但已漸漸由2020年年中的13.4%升至最近的22.4% (見Nature雜誌今年9月9日的圖表)。COVID-19在兒童的整體嚴重度相對輕微，據美國疾病防控中心 (US Centers for Disease Control and Prevention) 的統計，因COVID-19而住院治療者，兒童 (小於18歲) 占比不到2%，最近研究顯示，這似乎是因為兒童的先天免疫(innate immunity) 反應對付SARS-CoV-2病毒感染的能力較好所致。Source: American Academy of Pediatrics and the Children’s Hospital Association然而，重症兒童感染SARS-CoV-2病毒，結果明顯與一般健康兒童不同，如癌症兒童與慢性心臟病兒童發生COVID-19肺炎的比率偏高、血液疾病兒童發生血液併發症的機會較高、有先天免疫 (innate immunity) 缺陷的兒童容易發生重度COVID-19等等，因此，在此特別討論重症兒童的COVID-19因應策略。一、做好疫苗及其他防護措施疫苗是目前避免大量COVID-19死亡或重症的最好方法，但並非預防SARS-CoV-2病毒感染的萬靈丹，尤其目前像alpha、delta等變種，即使如以色列疫苗高覆蓋率的國家，顯現兩劑疫苗覆蓋後，也僅讓感染率下降數月 (參閱Science雜誌8月20日的圖表)，但還好的是，似乎重症率與死亡率還是有壓制效果！(GRAPHIC) K. FRANKLIN/SCIENCE; (DATA) H. RITCHIE ET AL., OURWORLDINDATA.ORG, 20201) 針對兒童重症病人照顧者的建議對於與兒童重症病人有密切接觸的照顧者或是家庭成員，應該盡可能接種疫苗。即使已接種疫苗，仍須嚴格遵行個人防護措施，例如:戴口罩、勤洗手和維持社交距離等，並隨時注意防疫中心的指示。2) 兒童重症病人本身的疫苗策略目前僅有美國輝瑞BNT疫苗確認可以降低施打年齡到12歲以上，但更小年齡或其他疫苗也可能在將來開放施打。如符合疫苗適應症，可建議施打，目前仍認為利多於弊。注射時間應與主治醫師商討，一些原則如造血幹細胞移植後至少等3個月、強力化療等中性球恢復後、與重大手術至少間隔數天等。至於骨髓功能不全，如再生不良性貧血者，因有較多疫苗後血球降低或復發報告，需多方考量。二、在COVID-19流行期間兒童重症病人的治療因應1) COVID PCR陰性、身體狀況穩定者：建議比照重症疾病標準治療處理。2) COVID PCR陰性、身體狀況不穩、疾病嚴重者：建議減強度治療重症疾病。3) COVID PCR陰性、身體狀況不穩、疾病狀況許可：建議可延後治療重症疾病，待身體狀況改善。尤其是高強度治療，如異體造血幹細胞移植，建議跟主治醫師詳細討論後再施行。4) COVID PCR陽性者：建議立即停止強力化療、隔離、風險高者立即住院治療，包括 (1) 血氧、血壓、續發感染監控及早期治療，(2) 立即給予抗病毒藥物 (remdesivir)、單株抗體雞尾酒療法(12歲以上目前可用casirivimab+imdevimab)，(3) 病情惡化時，抓適當時機給予類固醇 (dexamethasone)、抗細胞素藥物(tocilizumab anakinra)、或靜脈免疫球蛋白。三、兒童的COVID-19相關多系統發炎症候群 (所謂Multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C) 處置此嚴重症候群在SARS-CoV-2病毒感染的健康兒童發生率約萬分之三，這並非病毒急性感染導致的疾病，而可能是免疫調節失控的感染後併發症，引起的全身發炎性反應，多好發於兒童感染一個月後，其症狀表現可以像攻擊心臟的川崎病 (Kawasaki disease)、或像攻擊內皮系統的休克症 (shock-like)，這些病人大部分COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin、類固醇療法，追蹤心臟超音波等。四、兒童發生所謂長期COVID症候群 (long COVID) 處置 最近一份報告，約14%的COVID-19感染超過三個月的年輕族群，在COVID初步康復後，仍出現持續的疲憊、思慮不清、焦慮、嗅味覺異常等症狀。罹患long COVID的病人，往往一系列的檢查找不到異常，初步推測也許跟免疫反應有關，多半不需要氧氣。目前沒有特定的治療方式，以症狀治療為主，可能需要多方專科一起來幫助病人。五、兒童抗血栓藥物使用原則由於COVID-19在成人常常引發嚴重血栓性併發症，使用抗血栓藥物在預防與治療極為常見與重要，一般而言，兒童體質相對抗血栓，但重症兒童很多情況會加重血栓風險，所以需要與主治醫師討論，權衡利弊，謹慎使用抗血栓藥物。COVID-19依目前情況是會持續有不同變種的演進，如2020年後期出現的alpha變異株，在2021年初期成為主流，卻很快在最近被delta變異株取代 (參閱Science雜誌8月20日的圖表)，可預見的是SARS-CoV-2病毒變異仍會不斷發生，也許最終會走向流感化，重症兒童面對COVID-19疫情仍需持續關注及應變為要。(GRAPHIC) N. DESAI/SCIENCE; (DATA) NEXTSTRAIN; GISAID陳榮隆醫師綜合整理圖片引用：1)https://www.nature.com/articles/d41586-021-02470-12)https://www.science.org/content/article/grim-warning-israel-vaccination-blunts-does-not-defeat-delt3)https://www.science.org/content/article/new-sars-cov-2-variants-have-changed-pandemic-what-will-virus-do-next
傳統的嚴重呼吸道病毒如流感病毒(influenza virus) 或呼吸道合體病毒(respiratory syncytial virus)，比較容易對年齡兩端的族群 (老人家或兒童) 發動致命攻擊，所以對於呼吸道病毒的侵襲，兒童防治往往是重點所在。但SARS-CoV-2病毒感染導致的COVID-19疾病，自2019年出現後已席捲全球，新的變種不斷出現，這是侵犯人類的一種全新病毒，流行情況卻顯示確診COVID-19的兒童相對少數，但已漸漸由2020年年中的13.4%升至最近的22.4% (見Nature雜誌今年9月9日的圖表)。COVID-19在兒童的整體嚴重度相對輕微，據美國疾病防控中心 (US Centers for Disease Control and Prevention) 的統計，因COVID-19而住院治療者，兒童 (小於18歲) 占比不到2%，最近研究顯示，這似乎是因為兒童的先天免疫(innate immunity) 反應對付SARS-CoV-2病毒感染的能力較好所致。Source: American Academy of Pediatrics and the Children’s Hospital Association然而，重症兒童感染SARS-CoV-2病毒，結果明顯與一般健康兒童不同，如癌症兒童與慢性心臟病兒童發生COVID-19肺炎的比率偏高、血液疾病兒童發生血液併發症的機會較高、有先天免疫 (innate immunity) 缺陷的兒童容易發生重度COVID-19等等，因此，在此特別討論重症兒童的COVID-19因應策略。一、做好疫苗及其他防護措施疫苗是目前避免大量COVID-19死亡或重症的最好方法，但並非預防SARS-CoV-2病毒感染的萬靈丹，尤其目前像alpha、delta等變種，即使如以色列疫苗高覆蓋率的國家，顯現兩劑疫苗覆蓋後，也僅讓感染率下降數月 (參閱Science雜誌8月20日的圖表)，但還好的是，似乎重症率與死亡率還是有壓制效果！(GRAPHIC) K. FRANKLIN/SCIENCE; (DATA) H. RITCHIE ET AL., OURWORLDINDATA.ORG, 20201) 針對兒童重症病人照顧者的建議對於與兒童重症病人有密切接觸的照顧者或是家庭成員，應該盡可能接種疫苗。即使已接種疫苗，仍須嚴格遵行個人防護措施，例如:戴口罩、勤洗手和維持社交距離等，並隨時注意防疫中心的指示。2) 兒童重症病人本身的疫苗策略目前僅有美國輝瑞BNT疫苗確認可以降低施打年齡到12歲以上，但更小年齡或其他疫苗也可能在將來開放施打。如符合疫苗適應症，可建議施打，目前仍認為利多於弊。注射時間應與主治醫師商討，一些原則如造血幹細胞移植後至少等3個月、強力化療等中性球恢復後、與重大手術至少間隔數天等。至於骨髓功能不全，如再生不良性貧血者，因有較多疫苗後血球降低或復發報告，需多方考量。二、在COVID-19流行期間兒童重症病人的治療因應1) COVID PCR陰性、身體狀況穩定者：建議比照重症疾病標準治療處理。2) COVID PCR陰性、身體狀況不穩、疾病嚴重者：建議減強度治療重症疾病。3) COVID PCR陰性、身體狀況不穩、疾病狀況許可：建議可延後治療重症疾病，待身體狀況改善。尤其是高強度治療，如異體造血幹細胞移植，建議跟主治醫師詳細討論後再施行。4) COVID PCR陽性者：建議立即停止強力化療、隔離、風險高者立即住院治療，包括 (1) 血氧、血壓、續發感染監控及早期治療，(2) 立即給予抗病毒藥物 (remdesivir)、單株抗體雞尾酒療法(12歲以上目前可用casirivimab+imdevimab)，(3) 病情惡化時，抓適當時機給予類固醇 (dexamethasone)、抗細胞素藥物(tocilizumab anakinra)、或靜脈免疫球蛋白。三、兒童的COVID-19相關多系統發炎症候群 (所謂Multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C) 處置此嚴重症候群在SARS-CoV-2病毒感染的健康兒童發生率約萬分之三，這並非病毒急性感染導致的疾病，而可能是免疫調節失控的感染後併發症，引起的全身發炎性反應，多好發於兒童感染一個月後，其症狀表現可以像攻擊心臟的川崎病 (Kawasaki disease)、或像攻擊內皮系統的休克症 (shock-like)，這些病人大部分COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin、類固醇療法，追蹤心臟超音波等。四、兒童發生所謂長期COVID症候群 (long COVID) 處置 最近一份報告，約14%的COVID-19感染超過三個月的年輕族群，在COVID初步康復後，仍出現持續的疲憊、思慮不清、焦慮、嗅味覺異常等症狀。罹患long COVID的病人，往往一系列的檢查找不到異常，初步推測也許跟免疫反應有關，多半不需要氧氣。目前沒有特定的治療方式，以症狀治療為主，可能需要多方專科一起來幫助病人。五、兒童抗血栓藥物使用原則由於COVID-19在成人常常引發嚴重血栓性併發症，使用抗血栓藥物在預防與治療極為常見與重要，一般而言，兒童體質相對抗血栓，但重症兒童很多情況會加重血栓風險，所以需要與主治醫師討論，權衡利弊，謹慎使用抗血栓藥物。COVID-19依目前情況是會持續有不同變種的演進，如2020年後期出現的alpha變異株，在2021年初期成為主流，卻很快在最近被delta變異株取代 (參閱Science雜誌8月20日的圖表)，可預見的是SARS-CoV-2病毒變異仍會不斷發生，也許最終會走向流感化，重症兒童面對COVID-19疫情仍需持續關注及應變為要。(GRAPHIC) N. DESAI/SCIENCE; (DATA) NEXTSTRAIN; GISAID陳榮隆醫師綜合整理圖片引用：1)https://www.nature.com/articles/d41586-021-02470-12)https://www.science.org/content/article/grim-warning-israel-vaccination-blunts-does-not-defeat-delt3)https://www.science.org/content/article/new-sars-cov-2-variants-have-changed-pandemic-what-will-virus-do-next
